ASUHAN
KEPERAWATAN
PEMENUHAN
KEBUTUHAN OKSIGENASI PADA NY.P
DENGAN INDIKASI HEMATESIS
MELENA DI RUANG GLADIOL
RSUD
Dr.R SOEDJATI PURWODADI
I.PENGKAJIAN
Tanggal/jam
pengkajian : Selasa,4 juni 2013 pukul 14.20
Tempat: Di
ruang Gladiol RSUD Dr.R.Soedjati Purwodadi
A.DATA
SUBYEKTIF
1.Identitas pasien
Penanggung jawab
Nama :NY.P Nama :TN.J
Umur :52 tahun Umur :55 tahun
Agama :Islam
Agama : islam
Suku/bangsa:jawa/Indonesia Suku/bangsa:jawa/indonesia
Pendidikan :SD Pendidikan :SD
Perkerjaan :Petani Perkerjaan :Petani
Alamat :Kenteng 4/8 Toroh Alamat :Kenteng 4/8 Toroh
No.Reg/RM : 305069 Hub.dengan pasien:suami
Tanggal
masuk:4 juni 2013,jam 12.30
2.
Alasan datang
Pasien
datang ke RSUD Dr.R.soedjati
Purwodadi karena sesak nafas dan
kaki nya bengkak
3.
Keluhan utama
Pasien
mengatakan sesak nafas
4.Riwayat
kesehatan
a.Riwayat kesehatan yang lalu
Pasien menyatakan tidak pernah
menderita penyakit menular(Hepatitis,HIV/AIDS,PMS
dan tidak pernah
memiliki penyakit menurun,serta penyakit
sesak nafas sebelumnya,tapi pasien mengatakan
pernah menderita penyakit lambung
b.Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengeluh sesak nafas selama 1 hari di rumah dan belum pernah di bawa
periksa ke dokter atau rumah sakit lain.Pasien
datang ke ruang IGD RSUD Dr.R.Soedjati Purwodadi tanggal 4 juni 2013 jam 12.30 di lakukan
pemeriksaan oleh dokter IGD dengan diagnosa Hematemesis Melena,kemudian
pasien di pindah
ke ruang Gladiol pada tanggal 4 juni 2013 jam 14.00 dan
di rawat di ruang Gladiol untuk mendapat perawatan lebih lanjut.
c.Riwayat
kesehatan keluarga
Pasien mengatakan tidak ada
keluarga yang menderita penyakit menurun dan
menular.
5.Keadaan psikologis dan emosional
Pasien mengatakan tenang dan
menerima keadaan yang di alaminya sekarang.
6.Keadaan sosial Ekonomi
Pasien berintraksi dengan keluarga dan
lingkungan sekitar dengan baik.Jenis komunikasi yang di lakukan adalah verbal
dan non verbal menggunakan bahasa jawa dan Indonesia tingkat ekonomi menengah
ke bawah.
7.Data
spiritual
Pasien
menyatakan beragama islam,pasien tidak melaksanakan ibadah sesuai dengan
kepercayaannya karena
keadaan dan kondisi
yang di alaminya sekarang.
8.Pola
kebutuhan sehari-hari
a. Pola
nutrisi
Sebelum sakit :
Makan 3x/hari,porsi 1 piring komposisi nasi,lauk,sayur,
Minum ±
2000 L air putih/hari
Selama
sakit :
makan 3x/hari,porsi ½ piring,komposisi nasi,lauk,sayur
Minum ± 1500 L air putih/hari
b.Pola
eliminasi
Sebelum sakit :
BAB 2x/hari warna kuning,lembek
bau khas
BAK ±
6-8x/hari,warna kuning jernih,bau khas
Selama
sakit : pasien belum pernah BAB
BAK:5-6x/hari,pasien di bantu keluarga ke
kamar
mandi
c.Pola
aktifitas
Sebelum sakit :
Pasien beraktifitas dengan mandiri
Selama
sakit : pasien beraktifitas
dengan bantuan keluarga
d.Pola istirahat
Sebelum sakit :
Pasien tidur ± 8-9 jam/hari dengan nyenyak
Tidur siang 1- 1 ½ jam/hari dengan nyenyak
Selama sakit : pasien tidur ± 5-6 jam/hari tidak
begitu nyenyak
Tidur siang ± 1 jam/hari tidak begitu nyenyak
e. pola seksual
Sebelum sakit :
Hubungan pasien dengan suami baik-baik saja
Selama sakit :
Hubungan pasien dengan suami baik-baik saja dan
saling komunikasi
f.
Personal hygine
Sebelum
sakit : Mandi 2x/hari,gosok gigi
2x/hari keramas 3x/minggu, ganti baju 1x/hari
dengan mandiri.
Selama sakit :
Belum dapat mandi,gosok gigi,keramas
karena lemah
dan
terpasang oksigen
B.
DATA OBYEKTIF
1. KU : lemah
2. Kesadaran : composmetis
3. TB : 156 cm
4. BB : 75 kg
5. TTV :
a.TD : 140/120 mmHg
b. N : 82x/menit
c. S :
36 ˚ C
d.RR :28x/menit
6. Pemeriksaan fisik
a.kepala :mesochepal
b.
Rambut : hitam,agak beruban,bersih dan
tidak mudah rontok.
c.
mata :simetris,konjungtiva tidak
anemis,sklera tidak ikterik
d.
hidung : tidak ada secret,terpasang O2 2l
e.
Telinga : simetris,ada sedikit
serumen,pendengaran baik
f.
Leher :Tidak ada pembesaran vena jugularis,tidak ada
pembesaran
kelenjar
tyroid
g.
mulut : simetris, bibir tampak
merah dan tidak anemis, gigi tidak caries, tidak
ada tanda radang.
h.ketiak : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe.
i.dada
1) paru-paru
inspeksi : simetris,RR :28x/menit
palpasi : simetris,vokal fremitus
kanan dan kiri sama kuat
perkusi :normal,tidak ada
kelainan
auskultasi : terdengar suara sonor,vesikuler
2) jantung
inspeksi : ictus cordis tidak nampak
palpasi : ictus cordis teraba pada sacium intercosta 4-5
midclavicula sinistra
perkusi :pekak
auskultasi :bunyi jantung s1,s2,reguler
j. Abdomen
inspeksi :terlihat perut cembung,besar,asites
auskultasi :terdengar peristaltik 20x/menit
palpasi :ada nyeri tekan di bagian kuadran II
perkusi : suara timpani
k.Genetalia :bersih tidak terpasang DC
(kateter)
l.
Anus :Tidak ada
hemoroid
m.Ekstremitas
atas :simetris,ada odema di kedua tangan,terpasang
infuse
di sebelah kiri
n.Ekstremitas
bawah:simetris,ada odema di kedua kaki kanan dan kiri
7.Pemeriksaan Penunjang
a.Pemeriksaan Laboratatorium
Tanggal:
4 Juni 2013
HEMATOLOGI
·
HB :10,2 gr/d (l=14-18,p=12-16)
·
Lekosit :6000/mm3 (4000-10000)
·
BS1/11 :7/19/mm3 (10-20)
·
Eritrosit :3520.000/mm3 (4,5-5,5jt)
·
Trombosit :226.000/mm3 (150000-500000)
KIMIA
KLINIK
·
Gula darah sewaktu :128 mg/dl (74-110)
·
Ureum :29,8
mg/dl
·
Creatium :0,87 mg/d
HASIL USG ABDOMEN NY.P Tgl 7 Juni 2013
-Asites
-hepar,lien,pankreas,limpa,ginjal,tak
tampak kelainan
Therapy : injeksi
3/6/2013 OMZ
40mg 1x1(vial) 6/6/2013 OMZ
40mg 1x1(vial)
Lasix 1x1(ampul) Lasix 1x1 (ampul)
RL 20 tpm RL 20 tpm
4/6/2013 OMZ
40mg 1x1(vial) 7/6/2013 OMZ
40mg 1x1(vial)
Lasix 1x1 (ampul) Lasix 1x1 (ampul)
RL 20 tpm RL 20 tpm
5/6/2013 OMZ
40mg 1x1(vial) 8/6/2013 OMZ
40mg 1x1(vial)
Lasix 1x1 (ampul) RL
20 tpm
RL 20 tpm
9/6/2013 OMZ
40mg 1x1(vial) 10/6/2013
OMZ 40mg 1x1(vial)
Lasix 1x1 (ampul)
Cefriaxone 2x1(flakon)
Ondansentron 3x1(ampul) RL 20 tpm
RL 20 tpm
II.ANALISA DATA
No
|
Hari/tgl
|
Data fokus
|
Etiologi
|
Problem
|
Ttd
|
1
|
Selasa,
4 Juni 2013
|
Ds:pasien mengatakan
sesak nafas
Do:-pasien tampak lemah
-terpasang kanul
-RR:28x/menit
|
Penurunan ekspansi paru
|
Ketidakefektifan jalan nafas
|
|
III.DIAGNOSA
No
|
Hari/tgl
|
Diagnosa
|
Tgl
teratasi
|
Ttd
|
1
|
Selasa,
4 Juni 2013
|
Ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan
penurunan ekspansi paru
|
|
|
IV.RENCANA KEPERAWATAN
No
|
Hari/tgl
|
Tujuan
|
Intervensi
|
Rasional
|
Ttd
|
1
|
Selasa,
4 Juni 2013
|
Setelah dilakukan perawatan selama 2x24
Di harapkan ketidakefektifan jalan nafas teratasi
dengan kriteria hasil:
-pasien tidak jalan nafas
-pernafasan kembali
Normal 24x/menit
dan pasien merasa nyaman
|
1.atur posisi pasien yang nyaman (semi fowler)
2.monitor ttv
3.pantau pemberian
4.jaga lingkungan tempat tidur
5.terapi medis
|
1.agar pasien nyaman dan mengurangi sesak nafas
2.mengetahui kondisi ttv pasien
3.memberi bantuan
4.menciptakan lingkungan yang nyaman
5.pemberian terapi injeksi
|
|
V.CATATAN PERAWATAN
No
|
Hari/tgl
|
Tindakan
|
Respon
hasil
|
Ttd
|
1
|
Selasa,
4 juni 2013
13.00
13.30
15.00
17.00
|
-mengatur posisi
pasien semi fowler
-memonitor ttv
-memantau pemberian
-mengganti alat tenun pasien
|
Ds:pasien mengatakan merasa nyaman
Do:pasien tampak nyaman dengan posisi setengah duduk
Ds:pasien mengatakan bersedia di tensi,di them,dan di
hitung nadinya
Do:pasien posisi setengah duduk, TD:130/100 mmHg
T:36°C,N:82x/mnt,RR:22Xx/mnt
Ds:pasien mengatakan dapat bernafas dengan bantuan
Do:pasien terpasang kanul
Ds:pasien mengatakan merasa nyaman
Do:pasien tampak posisi setengah duduk dan terpasang
kanul
|
|
2
|
Rabu,
5 juni 2013
13.00
16.00
16.45
18.00
|
-memonitor ttv
-memberi injeksi OMZ
40mg(1x1 vial),lasix(1x1 ampul)
-menyambung infus RL 20tpm
-memantau pemberian
|
Ds:pasien mengatakan bersedia di tensi,them dan di ukur
nadinya
Do:TD:120/90,T:36,5°C,N:80x/mnt,RR:23x/mnt,
pasien posisi setengah duduk,terpasang kanul
Ds:pasien mengatakan bersedia di injeksi
Do:obat sudah masuk lewat injeksi,tidak ada alergi
Ds:pasien mengatakan mau diasambung RL 20 tpm
Do:pasienposisi setengah duduk,terpasang RL 20tpm
Ds:pasien mengatakan dpat bernafas dengan bantuan
Do:pasien posisi
setengah duduk,terpasang kanul
|
|
VI. EVALUASI
No
|
Hari/tgl
|
Evaluasi
|
Ttd
|
1
|
Rabu,
5 juni 2013
|
S:pasien mengatakan setelah di beri bantuan
nafas
berkurang
O:RR:26x/mnt,posisi pasien setengah duduk,terpasang
kanul
A:masalah belum teratasi
P:lanjutkan intervensi
|
|
2
|
Kamis,
6 juni 2013
|
S:pasien mengatakan sesak nafas kadang-kadang
O:RR:24x/mnt,posisi pasien setengah duduk,terpasang
kanul
A:masalah teratasi
P:pertahankan intervensi
|
|