Sabtu, 29 Juni 2013

ASKEP OKSIGENASI

ASUHAN  KEPERAWATAN
PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI PADA NY.P
DENGAN  INDIKASI HEMATESIS MELENA DI RUANG GLADIOL 
RSUD Dr.R SOEDJATI PURWODADI   
                                                                                    
I.PENGKAJIAN
   Tanggal/jam pengkajian : Selasa,4 juni 2013 pukul 14.20
   Tempat: Di ruang Gladiol RSUD Dr.R.Soedjati Purwodadi
A.DATA SUBYEKTIF
    1.Identitas pasien                                                     Penanggung jawab   
       Nama           :NY.P                                                  Nama           :TN.J    
      Umur            :52 tahun                                             Umur           :55 tahun
       Agama         :Islam                                                 Agama          :  islam
       Suku/bangsa:jawa/Indonesia                                   Suku/bangsa:jawa/indonesia
       Pendidikan   :SD                                                      Pendidikan   :SD    
       Perkerjaan    :Petani                                               Perkerjaan    :Petani 
       Alamat         :Kenteng 4/8 Toroh                          Alamat         :Kenteng 4/8 Toroh
       No.Reg/RM : 305069                                          Hub.dengan pasien:suami
      Tanggal masuk:4 juni 2013,jam 12.30
2. Alasan datang
Pasien datang ke RSUD Dr.R.soedjati Purwodadi karena sesak nafas dan kaki nya bengkak

3. Keluhan utama
     Pasien mengatakan sesak nafas
4.Riwayat kesehatan
      a.Riwayat kesehatan yang lalu
        Pasien menyatakan tidak pernah menderita penyakit   menular(Hepatitis,HIV/AIDS,PMS
dan tidak pernah memiliki penyakit menurun,serta penyakit sesak nafas sebelumnya,tapi pasien mengatakan pernah menderita  penyakit lambung
           b.Riwayat kesehatan sekarang
           Pasien mengeluh sesak nafas selama 1 hari di rumah dan belum pernah di bawa periksa ke dokter atau rumah sakit lain.Pasien datang ke ruang IGD RSUD Dr.R.Soedjati Purwodadi  tanggal 4 juni 2013 jam 12.30 di lakukan pemeriksaan oleh dokter IGD dengan diagnosa Hematemesis Melena,kemudian pasien di pindah ke ruang Gladiol pada tanggal  4 juni 2013 jam 14.00 dan di rawat di ruang Gladiol untuk mendapat perawatan lebih lanjut.
        c.Riwayat kesehatan keluarga
            Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit menurun dan menular.
5.Keadaan psikologis dan emosional
    Pasien  mengatakan tenang dan menerima keadaan yang di alaminya sekarang.
6.Keadaan sosial Ekonomi
   Pasien berintraksi dengan keluarga dan lingkungan sekitar dengan baik.Jenis komunikasi yang di lakukan adalah verbal dan non verbal menggunakan bahasa jawa dan Indonesia tingkat ekonomi menengah ke bawah.


7.Data spiritual
   Pasien menyatakan beragama islam,pasien tidak melaksanakan ibadah sesuai dengan kepercayaannya karena keadaan dan kondisi yang di alaminya sekarang.
8.Pola kebutuhan sehari-hari
a.       Pola nutrisi
 Sebelum sakit      : Makan 3x/hari,porsi 1 piring komposisi    nasi,lauk,sayur,
                                     Minum ± 2000 L air putih/hari
      Selama sakit         : makan 3x/hari,porsi ½ piring,komposisi nasi,lauk,sayur
                                      Minum ± 1500 L air putih/hari
b.Pola eliminasi
    Sebelum sakit       : BAB 2x/hari warna kuning,lembek bau khas
                                        BAK ± 6-8x/hari,warna kuning jernih,bau khas
   Selama sakit          : pasien belum pernah BAB
                                   BAK:5-6x/hari,pasien di bantu keluarga ke kamar
                                   mandi
c.Pola aktifitas
 Sebelum sakit          : Pasien beraktifitas dengan mandiri
Selama sakit             : pasien beraktifitas dengan bantuan keluarga
d.Pola  istirahat
 Sebelum sakit          : Pasien tidur ± 8-9 jam/hari dengan nyenyak
                                                 Tidur siang 1- 1 ½ jam/hari dengan nyenyak
              Selama sakit          : pasien tidur ± 5-6 jam/hari tidak begitu nyenyak
                                                  Tidur siang ± 1 jam/hari tidak begitu nyenyak
e.   pola seksual
  Sebelum sakit       : Hubungan pasien dengan suami baik-baik saja
  Selama sakit          : Hubungan pasien dengan suami baik-baik saja dan
  saling komunikasi
f. Personal hygine
  Sebelum sakit       : Mandi 2x/hari,gosok gigi 2x/hari keramas 3x/minggu, ganti baju  1x/hari dengan mandiri.
  Selama sakit          : Belum dapat mandi,gosok gigi,keramas karena lemah
                                 dan terpasang oksigen
B. DATA  OBYEKTIF
1.      KU                        : lemah
2.      Kesadaran : composmetis
3.      TB             : 156 cm
4.      BB             : 75 kg
5.      TTV           :
                           a.TD           : 140/120 mmHg
                           b. N            : 82x/menit
                           c. S             : 36 ˚ C
                            d.RR         :28x/menit
6. Pemeriksaan fisik
 a.kepala        :mesochepal
b. Rambut     : hitam,agak beruban,bersih dan tidak mudah rontok.
c. mata          :simetris,konjungtiva tidak anemis,sklera tidak ikterik
d. hidung      : tidak ada secret,terpasang  O2 2l
e. Telinga      : simetris,ada sedikit serumen,pendengaran baik
f. Leher         :Tidak ada pembesaran vena jugularis,tidak ada pembesaran
                      kelenjar tyroid
g. mulut           : simetris, bibir tampak merah dan tidak anemis, gigi tidak   caries, tidak ada tanda radang.
h.ketiak          : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe.
i.dada
1)      paru-paru
inspeksi       : simetris,RR :28x/menit
palpasi        : simetris,vokal fremitus kanan  dan kiri sama kuat
perkusi        :normal,tidak ada kelainan
auskultasi    : terdengar suara sonor,vesikuler
2)      jantung
inspeksi       : ictus cordis tidak nampak
palpasi        : ictus cordis teraba pada sacium intercosta 4-5
                     midclavicula sinistra
perkusi        :pekak
auskultasi    :bunyi jantung  s1,s2,reguler
j. Abdomen
inspeksi       :terlihat perut cembung,besar,asites
auskultasi    :terdengar peristaltik 20x/menit
palpasi         :ada nyeri tekan di bagian kuadran II
perkusi        : suara timpani
k.Genetalia             :bersih tidak terpasang DC (kateter)
l. Anus                    :Tidak ada hemoroid
m.Ekstremitas atas  :simetris,ada odema di kedua tangan,terpasang infuse
                                 di sebelah kiri
n.Ekstremitas bawah:simetris,ada odema di kedua kaki kanan dan kiri

7.Pemeriksaan  Penunjang
 a.Pemeriksaan Laboratatorium
    Tanggal: 4 Juni 2013
   HEMATOLOGI
·   HB              :10,2 gr/d         (l=14-18,p=12-16)
·   Lekosit        :6000/mm3         (4000-10000)        
·   BS1/11        :7/19/mm3          (10-20)
·   Eritrosit       :3520.000/mm3   (4,5-5,5jt)
·   Trombosit   :226.000/mm3     (150000-500000)
KIMIA KLINIK
·         Gula darah sewaktu         :128 mg/dl (74-110)
·          Ureum                             :29,8 mg/dl
·         Creatium                          :0,87 mg/d

HASIL USG ABDOMEN NY.P        Tgl 7 Juni 2013

 -Asites
-hepar,lien,pankreas,limpa,ginjal,tak tampak kelainan

Therapy : injeksi
3/6/2013    OMZ  40mg 1x1(vial)                6/6/2013  OMZ  40mg 1x1(vial)
                  Lasix  1x1(ampul)                                       Lasix 1x1 (ampul)
                  RL 20 tpm                                                    RL 20 tpm
4/6/2013   OMZ  40mg 1x1(vial)                 7/6/2013  OMZ  40mg 1x1(vial)
                 Lasix 1x1 (ampul)                                                    Lasix 1x1 (ampul)
                   RL 20 tpm                                                  RL 20 tpm
5/6/2013  OMZ  40mg 1x1(vial)                  8/6/2013  OMZ  40mg 1x1(vial)
                 Lasix 1x1 (ampul)                                                     RL 20 tpm
                 RL 20 tpm
    9/6/2013  OMZ  40mg 1x1(vial)              10/6/2013 OMZ  40mg 1x1(vial)
                 Lasix 1x1 (ampul)                                      Cefriaxone 2x1(flakon)
                 Ondansentron 3x1(ampul)                          RL 20 tpm
                     RL 20 tpm


II.ANALISA DATA
No
Hari/tgl
Data fokus
Etiologi
Problem
Ttd
1
Selasa,
4 Juni 2013
Ds:pasien mengatakan
      sesak nafas
Do:-pasien tampak lemah
      -terpasang kanul  
      -RR:28x/menit
Penurunan ekspansi paru
Ketidakefektifan jalan nafas


III.DIAGNOSA
No
Hari/tgl
Diagnosa
Tgl teratasi
Ttd
1
Selasa,
4 Juni 2013
Ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru









IV.RENCANA KEPERAWATAN
No
Hari/tgl
Tujuan
Intervensi
Rasional
Ttd
1
Selasa,
4 Juni 2013
Setelah dilakukan perawatan selama 2x24
Di harapkan ketidakefektifan jalan nafas teratasi dengan kriteria hasil:
-pasien tidak jalan nafas
-pernafasan kembali
 Normal 24x/menit dan pasien   merasa nyaman
1.atur posisi pasien yang nyaman (semi fowler)
2.monitor ttv
3.pantau pemberian
4.jaga lingkungan tempat tidur
5.terapi medis
1.agar pasien nyaman dan mengurangi sesak nafas
2.mengetahui kondisi ttv pasien
3.memberi bantuan  untuk nafas sesuai kebutuhan
4.menciptakan lingkungan yang nyaman
5.pemberian terapi injeksi


V.CATATAN PERAWATAN
No
Hari/tgl
Tindakan
Respon hasil
Ttd
1



















Selasa,
4 juni 2013
13.00
13.30






15.00




17.00
-mengatur posisi  pasien semi fowler

-memonitor ttv





-memantau pemberian



-mengganti alat tenun pasien
Ds:pasien mengatakan merasa nyaman
Do:pasien tampak nyaman dengan posisi setengah duduk

Ds:pasien mengatakan bersedia di tensi,di them,dan di hitung nadinya
Do:pasien posisi setengah duduk, TD:130/100 mmHg
T:36°C,N:82x/mnt,RR:22Xx/mnt

Ds:pasien mengatakan dapat bernafas dengan bantuan
Do:pasien terpasang kanul  


Ds:pasien mengatakan merasa nyaman
Do:pasien tampak posisi setengah duduk dan terpasang kanul
















2
Rabu,
5 juni 2013
13.00



16.00




16.45




18.00


-memonitor ttv




-memberi injeksi OMZ  40mg(1x1 vial),lasix(1x1 ampul)

-menyambung infus RL 20tpm


-memantau pemberian
Ds:pasien mengatakan bersedia di tensi,them dan di ukur nadinya
Do:TD:120/90,T:36,5°C,N:80x/mnt,RR:23x/mnt,
pasien posisi setengah duduk,terpasang kanul

Ds:pasien mengatakan bersedia di injeksi
Do:obat sudah masuk lewat injeksi,tidak ada alergi



Ds:pasien mengatakan mau diasambung RL 20 tpm
Do:pasienposisi setengah duduk,terpasang RL 20tpm


Ds:pasien mengatakan dpat bernafas dengan bantuan
 Do:pasien posisi setengah duduk,terpasang kanul 


VI. EVALUASI
No
Hari/tgl
Evaluasi
Ttd
1
Rabu,
5 juni 2013
S:pasien mengatakan setelah di beri  bantuan  sesak
    nafas berkurang
O:RR:26x/mnt,posisi pasien setengah duduk,terpasang
    kanul
A:masalah belum teratasi
P:lanjutkan intervensi

2
Kamis,
6 juni 2013
S:pasien mengatakan sesak nafas kadang-kadang 
O:RR:24x/mnt,posisi pasien setengah duduk,terpasang
    kanul
A:masalah teratasi
P:pertahankan intervensi



Tidak ada komentar:

Posting Komentar